一级甲等医疗事故频发，上帝视角的过错鉴定医务人员

近期几则关于一级甲等医疗事故的新闻报道在网络上连续刷屏，引发了人们巨大的关注，也看得医务人员五味杂陈胆战心惊。 据报道，2022年10月，31岁大学女教师毛某查出肺结节，到北京某三级医院就诊，医生怀疑肺结节有癌变可能，建议行手术切除，不料术前穿刺定位时发生胸膜反应引起心脏骤停后患者不幸离世；北京市海淀区医学会鉴定认为，医院的医疗行为存在医疗过错与过失，其中医疗行为的过失与患者死亡之间存在因果关系，构成一级甲等医疗事故。 （图片来源于网络） 2023年4月，59岁的祝某因上腹部饱胀不适到新疆某医院就诊，医生以“食管胃连接处恶性肿瘤”收治入院，住院后进行了“腹腔镜下贲门切除伴食管胃弓下吻合术＋腹腔镜下小肠造口术＋左侧胸腔闭式引流术”，术后发生吻合口瘘，经治疗后患者病情加重，抢救无效死亡；当地医学会医疗事故鉴定认为，患者本身有基础疾病，发生术后并发症的风险高，并发症是导致患者死亡的主要原因，医方的医疗过失与患者死亡存在间接因果关系，属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。 上述两个案例均为一级甲等医疗事故，那么，何谓一级甲等医疗事故？ 根据2002年7月19日卫生部发布的 《医疗事故分级标准（试行）》 规定，医疗事故分为一级、二级、三级、四级共四个级别，其中一级甲等是最严重的医疗事故，指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者死亡，也就是呼吸和心跳停止，这里不包括脑死亡。 发生一级甲等医疗事故，对患者及其家庭来说是巨大的灾难和不幸，对当事医院和医生来说，在承担巨大的舆论压力的同时，也将面临难以推卸的法律责任。 医务人员的职责是治病救人，医疗事故却如同洪水猛兽，是每一个医务人员避之唯恐不及却又终其一生难以逃避不得不时时警惕的高悬头顶的达摩克里斯之剑！ 常在河边走、哪有不湿脚，正像一位大师说的，如果一位外科医生还没遇到过手术并发症，绝不是因为技术水平高，而是因为做得还不够多！ 医学是充满不确定性的学科，外科手术又是刀尖上舔血的工作，并发症的发生只是时间和概率问题，买了一辈子彩票不一定会中奖，但是当几十年外科医生，却早晚会遇到并发症。 所以，医务人员的目标不是杜绝并发症，而是尽量降低并发症发生的几率，减轻并发症发生时对病人的伤害；依法行医、依规施治，在尽力、尽责救治病人的同时，注意合理、合法地保护自己，避免在发生并发症后陷入医疗纠纷的泥淖，阻碍个人成长甚至因此断送职业生涯！ -01- 不该做的手术不要做 临床诊疗活动过程中绝不能恣意妄为、任性施治，每一项治疗和操作都要有章可循、有据可查！指南和规范是无数病人生命的结晶，也是众多专家宝贵经验的总结，身为医务人员一定要充分重视，并博闻强记、熟读于心！ 当有指南、共识时要遵循指南、共识，当没有指南、共识时要多站在患者的立场，扪心问一问这手术是不是有必要做，是不是一定要做？ 外科手术是一柄双刃剑，在给病人带来立竿见影的效果的同时，也可能伴随难以预知的创伤和风险。所以，不要随意扩大手术指征，不该做的手术不做，不会做的手术不做，病人不愿意、不理解的手术也坚决不做！（ 外科医生为争夺病人大打出手，看病难是个伪命题！ ） -02- 一定要加强医患沟通 临床医疗的主体虽然是医务人员，但是治疗的主动权却是掌握在患者手里。任何诊疗活动，尤其是有创诊疗活动，必须充分沟通，取得患方的同意和理解；尤其是在病情复杂或者面临诸多不确定性的时候，一定要充分告知，让患方参与治疗决策，共同承担医疗风险。 外科科室是医疗纠纷的重灾区，很多医疗纠纷虽然出现并发症、患者预后差是事实，但是患方对病情的进展没有思想准备，治疗效果不达预期也是很重要的原因。 受各种宣传报道历来报喜不报忧、写好不写坏的劣根性影响，很多病人对当前的医疗水平存在着极大的误解和过高的期望，但是身为医务人员一定要保持清醒的头脑，不能盲目自信，更不能把话说得太过、太满！ 人类的力量看似强大，但是在大自然面前始终是螳臂挡车微不足道，要对未知保持足够的敬畏，再大的专家在深奥的医学殿堂面前也只是一个小白！ （ 我做过最成功的一台手术 ） 医院是治病救人的地方，但也是除了战场之外死人最多的地方，大出血可以死人，吻合口瘘可以死人，肺结节手术可以死人，阑尾炎手术可以死人，甚至伤风感冒医治不及时也可以死人！ 医疗奇迹可遇不可求，医务人员不是神仙，绝大多数时候只能医治可以医治的疾病，救治有希望救治的病人！积极的治疗也绝不意味着病人不会死亡，而是让有希望存活的病人尽快地康复，让没有希望存活的病人不要过早地离开！ -03- 病历文书是呈堂证供 在临床诊疗活动中，与各种治疗和操作同等重要的是病历文书的书写和记录。 医疗事故鉴定时，最主要的病情分析和诊疗依据就是病历文书，病历文书中没有记录的医疗行为就视为没有发生！ 所以，及时、准确记录患者的病情变化、检查结果、讨论意见、治疗操作既可以反映自己的工作，体现自己的水平，也是诊疗收费的依据和在纠纷鉴定时保护自己的重要证据。 很多医院都采用电子病历系统，电子病历系统格式化的文书模板虽然可以省却很多事情，大大提高工作效率，但是也容易在复制、粘贴过程中产生一些低级错误，成为在医疗鉴定时专家诟病的把柄；而在记录时对特殊情况的遗漏，更会成为在病情朝着非预期方向进展或发生意外时医务人员无法自证清白的重要原因！ 医疗事故鉴定时，专家是在知道了医疗行为的结果后，站在上帝视角来审查整个医疗行为的过程和细节，这与临床工作中从过程到结果的逻辑顺序恰恰相反。 考虑到诊疗思维的非全面性，以及人为记录的不完美性，理论上，只要病人发生了不好的结局，只要鉴定专家想挑毛病，任何一份病历都找得到漏洞和破绽。但是，越是这样，越是强调病历文书记录的逻辑性和准确性。 好在大多数的鉴定专家都是临床医生出身，他们懂得换位思考，能体会和理解当病情突发变化面临诸多不确定性时医务人员面临的诊疗困境； 但是，万一碰到喜欢鸡蛋里挑骨头，脱离临床实际过度理想化的鉴定专家呢？ 所以，对医务人员来说，最好的保护自己的办法是不断学习，精益求精，竭力做到每一例手术都完美成功，确保每一位病人都顺利恢复，不要出现并发症，不要发生医疗纠纷，但是这可能吗？ 让我们一起祈祷吧！